任务三 护理学相关理论

任何一个专业或学科都拥有自己独特的知识体系作为实践的基础和指导，护理学在建立自己独特的理论体系过程中，借鉴和引用了许多社会科学和其他学科的理论。其中一般系统理论、人的基本需要理论、压力与适应理论等对护理学理论的形成和发展都具有重要影响。20世纪50年代以后，许多护理学家以相关学科的理论为基础，通过积极的实践尝试和不断的探索研究，相继建立了护理学的理论，这些理论对护理知识体系的建立作出了积极的贡献，为护理专业的发展奠定了基础。

一、一般系统论

系统一词，来源于古希腊语，是由部分组成整体的意思。系统思想萌芽于古代，但作为一种科学术语和一种理论进行应用则是在现代。20世纪20年代，由美籍奥地利生物学家路·贝塔朗菲(L.V.Bertalanffy)提出。1937年，他又进一步提出了“一般系统理论”。主要解释了事物整体及其组成部分间的关系，以及各个组成部分在整体中的相互作用。其理论框架被广泛应用于许多科学领域，如物理、工程、管理及护理等，发挥着重大而深远的影响。依据系统论的观点，护理的服务对象——人，作为一个系统，由生理、心理、社会文化等部分组成，同时又是自然、社会环境中的一个组成部分。系统论为护理学提供了将人、环境和健康联系为一体的理论基础。

(一)系统的概念与分类

1．系统的概念

系统(systematic)是指若干相互联系、相互依赖、相互制约、相互作用的要素组成的，具有一定结构和功能的统一体。每个要素具有自己独特的结构和功能。各要素集合后，又具有系统的整体功能。如泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道四部分，肾是生成尿液的器官，尿液经输尿管流入膀胱，膀胱将尿液暂时储存，达到一定量后，经尿道排出体外。各部分既有其独特的功能，又共同发挥着排出体内废物的整体功能。

2．系统的分类

自然界和人类社会都存在着千差万别的各种系统，人们可从不同的角度进行分类，常见的分类方法有：

(1)系统按复杂程度的层次排列可分为次系统和超系统。较简单、低层次的系统称为次系统。如人体由各器官组织组成，每个器官或组织都是人体的次系统，家庭由家庭成员组成，每个家庭成员都是家庭的次系统。较复杂、高层次的系统为超系统，如学生是班级的一部分，班级则是学生的超系统；家庭是社区的一部分，社区是家庭的超系统。一个系统为次系统还是超系统是相对而言的，例如，家庭是个体的超系统，又是社区的次系统(图0-3-1)；社区是家庭的超系统，又是社会的次系统。

(2)系统按照与环境间是否发生相互作用可分为闭合系统和开放系统。闭合系统是指与环境间不发生相互作用的系统，即与环境没有物质、信息或能量的交换。事实上绝对的闭合系统是不存在的。开放系统这一概念是贝塔朗菲在研究生命现象的新陈代谢、自我调节、刺激反应和天然能动性等基本特征时首先提出来的。开放系统是指不断与周围环境进行物质、能量和信息交换的系统，如运动系统、人际关系系统等。在系统理论中，自然界的任何一个客体都是动态的开放系统。开放系统与环境间的作用是通过输入、输出和反馈过程完成的(图0-3-2)。

输入是指进入系统的物质、信息或能量，例如人通过吃进食物获得热能或通过学习获取新知识等。系统部分是对获得的物质、信息或能量进行加工和处理。

输出是指从系统发出而改变后的物质、信息或能量，例如人体排泄出的粪便、尿液和汗液，呼出的二氧化碳，散发出的热能及发出的各种信息等。

反馈是对开放系统与环境间相互作用进行控制的过程。系统的输出部分与预期目标做比较后，能够反馈给输入，从而影响和修正以后的输出结果，对系统进行调节。

开放系统具有自我调控的能力，如学生是开放系统，老师传授的知识使学生认知水平有所改变，增长知识，学生对提问的回答以及考试成绩可使教师了解预期的教学目标是否达到，以便对教学做必要的修改和补充，最终达到目标。

(3)系统按照运动的状态分类可分为动态系统和静态系统：动态系统指系统的状态会随时间的变化而变化，如生物系统；静态系统则不随时间的变化而变化，具有相对稳定性，如一个建筑群。绝对静止的系统是不存在的。

(4)系统按照组成的内容分类可分为物质系统和概念系统：物质系统是以物质实体构成的系统，如机械系统；概念系统是由非物质实体构成的系统，如理论系统。大多数情况下，物质系统和概念系统是相互联系的，以整合的形式出现。

(5)按人类对系统是否施加影响可分为自然系统和人造系统：自然系统是由自然物质所组成，是客观存在的系统，如人体系统。人造系统是指为某特定目标而人为建立起来的系统，如计算机软件系统、护理质量管理系统等。实际上，大多数系统是自然系统与人造系统的结合，称复合系统，如教育系统、医疗系统。

(二)系统的基本属性

1．系统的整体性

系统是由若干个互相区别的要素组成，各要素具有各自的特性和功能。若干要素以一定的方式组织起来构成一个整体之后，各要素间相互联系，要素、整体和环境之间相互作用，整体产生了各要素所不具备的特定功能。系统的整体功能大于各要素功能之和。因为系统的整体功能建立在系统要素功能基础之上，所以要增强系统的整体功效，就要提高每个要素的素质，充分发挥每个要素的作用，同时要优化系统中各要素以及要素、整体、环境间的相互作用。

2．系统的相关性

系统各要素之间相互联系、相互制约，其中任何一要素发生了功能或作用的变化，都会引起其他各要素甚至整体功能或作用发生相应变化。各要素与整体系统间也是相互联系和影响的，各要素的变化都将影响整体功能的发挥。如心血管系统，主要包括心脏和血管。它们分别有各自的功能，但共同目标是运送血液和氧气。如果心脏功能衰竭，将使有效循环量减少，并将影响血液和氧气的运送，进一步导致气体交换、营养物质被吸收和利用、代谢产物排泄等功能障碍。

3．系统的目的性

每一系统都有其特定的目的。系统的结构就是按系统的目的和功能组成一个整体。如在消化系统中，口腔的功能是摄取食物并进行初步消化；胃的主要功能是暂时储存食物和消化食物；小肠的功能是对食物进一步消化，并吸收营养物质；直肠和肛门则是排泄食物残渣。消化系统共同的功能为消化、吸收和排泄。系统中的各要素既有其各自的目的，同时又为总目标而协调工作。

4．系统的层次性

任何系统都可以分解为一系列子系统，它们的功能、目的是总系统的一部分，各子系统又可分解为若干个更小的子系统。这就是系统分类中的次系统和超系统。如对于医院这个系统来说，它的子系统是各科室，但同时，它本身又是卫生系统的子系统。系统的层次间存在着支配与服从的关系。高层次往往起着主导作用，支配着低层次；低层次从属于高层次，它往往是系统的基础结构。

5．系统的动态性

系统的动态性是指系统随时间的变化而变化的，系统的运动、发展与变化过程是动态性的具体反映。系统为了生存与发展，一方面总在不断调整自己的内部结构，以达到最佳功能状态；另一方面又不断与环境进行物质、能量和信息的交换，以适应环境。

(三)一般系统论在护理实践中的应用

1．用系统的观点看人

护理的服务对象是人，人是一个由生理、心理、社会、精神文化等要素组成的整体，是一个系统。

(1)人是一个开放、动态的系统。人具有生物的基本特性，总是不断地与周围环境进行着物质、能量和信息的交换。当物质、能量、信息的流通发生障碍时，就会影响人体内环境的稳定性，降低人对环境的适应能力，影响人的健康，以致引发疾病。人每天都从外环境吸进氧气，摄取营养和水分，同时也要将代谢的各种废物排出体外，并不断接受外环境各种信息的刺激，和他人发生必要的人际关系，从而使人体的结构和功能正常有序。当外环境的条件无法满足人的基本需要时，人的健康就会受损；而当人的健康受损时，又会影响人和环境之间的适应性。护理人员的重要任务就是为护理对象提供良好的环境，满足其对物质、能量和信息的基本需求，以保持生命过程的有序。

(2)人是具有主观能动性的系统。机体存在自然免疫监控机制，同时在意识上的主动性使人对自己的健康活动具有选择、调节及维护的能力。如人具有保持健康的意识和疾病状态下主动寻医与积极自护的潜能。在护理中，我们应将每一个护理对象看成一个开放、动态的系统，既考虑这个系统对环境的适应性，通过调整其内部结构，使之适应周围环境；又要改变周围环境，使环境适应系统的发展需要；同时积极调动系统的主动能力来维护平衡。

2．用系统的观点看护理

(1)护理系统是一个具有复杂结构的系统。护理系统包括临床护理、社区护理、护理教育、护理管理、护理科研等子系统，各系统内部又有若干层次的子系统。它们之间关系错综复杂，功能相互影响。要发挥护理系统的最大效益，必须有大护理观念，运用系统的方法，不断优化系统的结构，调整各部分之间的关系，使之协调发展。

(2)护理系统是一个开放的、动态的系统。护理系统是社会的组成部分，是国家医疗卫生系统的重要组成部分。护理系统从外部输入新的信息、技术、资源并与社会政治、经济、科技特别是医疗等系统相互影响、相互制约。同时，社会的发展，对护理需求的不断变化，必然对护理的思维方式、组织形式、工作方法提出变革要求，护理系统应适应变化，深入研究护理内部发展机制和运动规律，谋求主动发展。

(3)护理系统是一个具有决策与反馈功能的系统。护理系统中，护士和护理对象是构成系统的最基本要素，护士在基本要素中起着支配、调控的作用。如患者的康复依赖于护理人员通过分析所搜集到的资料，作出判断和科学的决策，并及时进行评价与反馈，为患者提供良好的整体性护理。

3．系统理论是护理程序的基本框架

护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成的，是护理工作中科学的工作方法，是一个完整的工作过程。护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，每个步骤都体现系统论的基本属性。在这个系统中，通过输入信息，护士全面评估病人，经过评估、诊断、计划、实施的转换过程，输出的是经过护理后的护理对象的健康状况，再经评价后进行信息反馈，护理对象未能达到预期健康，则需重新收集资料，修改计划及实施，下一轮护理程序又开始，直到服务对象达到预期目标(图0-3-3)。

4．系统理论培育了整体护理思想

一般系统论认为，人是由生理、心理、社会等方面组成的整体，是一个系统，且各方面之间相互依存、相互作用；人总是不断地与周围环境进行着物质、能量、信息的交换，环境每时每刻在对人产生着影响。所以，当机体的某一器官和组织发生病变，表现出疾病征象时，不仅需要提供疾病护理，还应提供包含生理、心理、社会等方面的整体性照顾。

二、需要层次论

每个人都有一些基本的需要，包括生理的、心理的和社会的。如有对食物、水、氧气、休息等生理上的需要，也有对情爱、友谊、自尊、求知等心理上的需要。许多哲学家和心理学家都试图将人的需要发展成理论，并用以解释人的行为。美国著名心理学家亚伯拉罕·马斯洛(Abraham H.Maslow)于1943年提出了人类的基本需要层次论，目前这一理论被广泛应用于心理学、社会学和护理学等多学科领域。

(一)概述

需要是有机体在生存和发展的过程中，感受到的生理和心理上对客观事物的某种要求。心理学理论认为，需要是个体的一种内部状态，也可以说是一种倾向，表现出个体对一定的生活和发展条件的要求。需要反映了个体内部和外部生活条件稳定的要求，是人们对机体内部缺乏状态自动平衡和对缺乏物择取的倾向，是形成动机的前提。

当人们的生理、心理和社会的需要出现缺乏状态时，如果机体的自动平衡倾向能让缺乏得到满足，就不产生需要，如果缺乏得不到满足，则产生需要。只有当缺乏得到满足，人体才能达到健康的平衡状态。

(二)需要层次理论

马斯洛将人类的基本需要分为五个层次，并按照先后次序，由低向高依次排列，按“金字塔”形状加以描述，包括生理的需要、安全的需要、情感与归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要(图0-3-4)。

1．生理的需要

生理需要是人类求生存的最原始、最基本的需要。包括空气、食物、水分、排泄、休息、睡眠和避免疼痛等。生理需要又称最低层次的需要，缺乏它人便无法生存，因此在一切需要未满足之前，应首先给予考虑。马斯洛认为，只有这些最基本的需要满足到维持生存所必需的程度后，其他的需要才能成为新的激励因素，而到了此时，这些已相对满足的需要也就不再成为激励因素了。

2．安全的需要

人需要一个安全、有秩序、可预知、有组织的世界，使其感到有所依靠，不被意外、危险的事情所困扰，即安全、受到保护，没有焦虑和恐惧。马斯洛认为，整个有机体是一个追求安全的机制，人的感受器官、效应器官、智能和其他能量主要是寻求安全的工具，甚至可以把科学和人生观都看成是满足安全需要的一部分。人的生理需要得到满足或基本满足后，就会产生安全的需要。安全的需要在儿童中表现得尤为明显。

3．情感与归属的需要

人渴望归属于某一群体并参与群体的活动和交往，希望在群体或家庭中有一个适当的位置，并与他人有深厚的情感，即包括爱他人、被爱和有所归属，免受遗弃、拒绝、举目无亲等痛苦。马斯洛认为，在生理和安全的需要得到基本满足时，就会产生爱、被爱和有所归属的需要，希望归属于某一群体，在家庭、团体、社会中有位置，并与他人建立感情，从而避免孤独、被遗弃、空虚等痛苦。如果这种需要得不到满足，就会引起拒绝感情、排斥和孤独感，继续剥夺就会产生相应的精神病症。它和一个人的生理特性、经历、教育、宗教信仰等有关。

4．尊重的需要

人希望对自己有较稳定和较高的评价，包括受到别人尊重和自尊。尊重需要的满足可使人感到自己有价值、有能力、有力量和必不可少，使人产生自信心。马斯洛认为，尊重需要得到满足，能使人对自己充满信心，对社会满腔热情，体验到自己活着的用处和价值。如果尊重的需要得不到满足，就会产生自卑和无能感。如果这种需要长时间得不到满足，就会产生依赖、抑制，甚至导致精神异常。

5．自我实现的需要

人都希望自己的能力和潜能得到充分发挥，成为自身所期望的人物。满足自我实现的需要可使人感到最大的快乐。马斯洛提出，在这个需要层次水平上，个体的需要会表现出最大的差异，为满足需要所采取的途径也因人而异。自我实现的需要是在努力挖掘自己的潜力，使自己越来越成为自己所期望的人物。达到自我实现境界的人，接受自己也接受他人，解决问题能力增强，自觉性提高，善于独立处事，要求不受打扰地独处，完成与自己能力相称的工作，这样才会使他们感到最大的快乐。这种需要如果得不到满足，个体就会受到环境的影响对自己的需要进行修正。

除了上述五个层次的需要以外，马斯洛还提到了另外两种需要，即求知的需要和审美的需要。他认为这二者应居于尊重的需要与自我实现需要之间。这两种需要也是人类普遍存在的、共有的需要，但尚无足够的证据证实它们是人类的基本需要，所以这两种需要未被列入到需求层次中。在马斯洛陈述本理论数年之后，美国的心理学家理查德·凯利希(Richard Kalish)对这一理论进行了修改，在生理和安全需要之间增加一个层次，即刺激的需要，包括性、活动、探险、操作和新奇(图0-3-5)。

性和活动的需要属于生理需要，但必须在食物、空气、水、温度、排泄、休息及避免疼痛等生理需要获得满足之后，才会寻求此需要。同时，人们为了满足好奇心，常在探险和操纵各项事物的时候忽略了自身安全。因此，刺激的需要优先于安全的需要。

(三)各需要层次之间的关系

(1)这些基本需要是人类普遍存在的。

(2)人的需要从低到高有一定层次性。必须首先满足较低层次的需要，然后再考虑满足较高层次的需要。生理需要是最低层次的，也是最重要的，人在最基本的生理需要满足后，才得以维持生命。

(3)通常一个层次的需要被满足后，更高一层的需要才会出现，并逐渐明显和强烈。但是有些人在追求满足不同层次的需要时会出现重叠，甚至颠倒。例如，有的科研工作者为探求科学真理，不顾试验场所可能存在危害生命的因素。

(4)维持生存所必需的低层次需要是需要立即和持续予以满足的，如氧气；越高层次的需要越可被较长久地延后，如性的需要、尊重的需要等。但是，这些可被暂时延缓或在不同时期有所变化的需要是始终存在的，不可被忽视。

(5)层次越高的需要，其满足的方式差异越大。如人们对空气、水的生理需要的满足方式基本相同，但对自尊、自我实现的满足方式却各有所异，如作家通过写作、运动员通过参加竞赛来获得满足。

(6)各需要层次之间可相互影响。例如，有些较高层次需要并非生存所必需，但它能促进生理机能更旺盛，使人的健康状态更佳，生活质量更高，如果不被满足，会引起焦虑、恐惧、抑郁等情绪，导致疾病发生，甚至危及生命。

(7)人类基本需要被满足的程度与健康状况成正比。

(四)需要层次论在护理实践中的应用

1．为护理学理论的形成和发展提供理论框架

马斯洛的基本需要层次论是护理程序的理论基础，指导护理实践有效进行。

2．识别患病时可能出现的未被满足的需要

(1)生理的需要。

1)氧气：缺氧、呼吸道阻塞。

2)水：脱水、水肿、电解质紊乱、酸碱失衡。

3)营养：肥胖、消瘦、各种营养缺乏、某些疾病的特殊饮食需要。

4)体温：过高、过低、失调。

5)排泄：便秘、腹泻、大小便失禁、胃肠手术后的调整。

6)休息和睡眠：疲劳、各种睡眠型态紊乱。

7)避免疼痛：各种急、慢性疼痛。

(2)刺激的需要。病人在患病的急性期，对刺激的需要往往不明显，当处于恢复期时，此需要的满足日趋重要。例如，长期卧床病人需要翻身、肢体活动，以减轻或避免皮肤受损、肌肉萎缩。长期单调的生活不但引起体力衰退、情绪和智力也会受到影响等。

(3)安全的需要。患病时的安全感会降低，包括担心自己的健康没有保障；寂寞和无助感；对各种检查和治疗产生恐惧和疑虑；对医护人员的技术不信任；以及担心经济负担问题等。

(4)情感与归属的需要。病人患病时，此需要往往显得更强烈，希望得到亲人、朋友和周围人的亲切关怀、理解和支持。护士应注意建立良好的护患关系，允许家属探视，鼓励亲人参与护理病人的活动，帮助病人之间建立友谊。

(5)尊重的需要。患病会影响自尊需要的满足，病人会觉得因生病而失去自身价值或成为他人的负担；护士应介绍自己的名字，重视、听取病人的意见，注意尊重病人的隐私，理解和尊重病人的个人习惯、价值观、宗教信仰等。

(6)自我实现的需要。患病时常会影响各种能力的发挥，特别是有严重的能力丧失时，护理的功能是切实保证低层次需要的满足，使病人意识到自己有能力、有潜力，为自我实现创造条件。

(五)依据需要层次论确定护理计划的优先顺序

护士在护理实践中，按照人的基本需要层次列出了确定护理诊断和实施护理措施时的主次或先后顺序。在满足低层次需要的同时应考虑更高层次的需要，而不是把各层次的需要相互割裂开。