第三节　糖尿病前期的中西医防治进展

（一）中医防治进展

1.理论研究

（1）病因病机：

中医无糖尿病前期的病名，但中医根据其症状及病因病机特点，早在2000多年前就对糖尿病前期有所记载，如《黄帝内经》中记载的“脾瘅”“消瘅”“消渴”等病名，均可归属到糖尿病前期的范畴之内。近现代医家对于糖尿病前期的研究不断深入，对其病因病机的研究成果众多，总结起来不外乎脾虚湿盛、肝气瘀滞、阴虚内热、禀赋不足等。其病位多在肺、脾、肾三脏。

（2）辨证分型：

在糖尿病的辨证分型方面，历代医家见解颇多，总结归纳起来，主要包括以下几个方面：

气滞痰阻证：症状：形体肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。

脾虚痰湿证：症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。

阴虚气滞证：症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。

也有医家独树一帜，提出了独到的新见解，如朱章志教授率先提出了在糖尿病前期的治疗过程中，采用“首辨阴阳、再辨六经”的辨证思路，并以“形、神、纳、眠、便”作为评价糖尿病前期治疗效果的指标，具有较大的创新性。

2.基础实验研究

近年来，中医界针对糖尿病前期的实验研究取得了丰富的成果，现汇报如下：

（1）对胰岛β细胞功能的影响：

有研究表明，中药黄芪提取物能提高糖尿病大鼠骨骼肌中蛋白激酶、葡萄糖转运蛋白-4的表达水平，提高了大鼠骨骼肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，改善了胰岛素抵抗；黄连中提取的小檗碱不但是胰岛素增敏剂，而且可以促进胰岛素的分泌，抑制肝脏糖原异生，增加肝糖原合成，促进外周组织的葡萄糖酵解而发挥降血糖作用；中药复方白虎加人参汤可明显升高糖尿病大鼠血清超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，提示其具有一定的抗氧化作用，可防止氧自由基对机体的损害，保护胰岛β细胞；大剂量北五味子油可以显著降低模型动物血糖，明显升高血清胰岛素，降低胰高血糖素，免疫组化显示胰岛β细胞阳性表达数明显增多，胰岛形态组织学观察表明胰岛分泌细胞形态结构有了较大的改善，分泌细胞数目增多，尤其是β细胞有了增加；黄酮类化合物在各种中药中广泛存在，具有抗氧化、抗肿瘤、抗心脑血管疾病、抗炎等多种生物活性。大量研究表明，黄酮类化合物有显著的抗糖尿病作用，能有效降低血糖，抑制α-葡萄糖苷酶，保护胰腺等。

（2）对糖尿病炎症因子的影响：

相关研究提示，炎症可能在2型糖尿病的发生和发展中起到重要的作用，主要涉及的炎症因子有白细胞介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子-α（TNF-α），C反应蛋白（CRP），hsCRP等。中药复方可以明显降低人体内这些炎症因子的水平，从而预防高血糖状态的产生。

（3）抗氧化作用：

现代医学研究证实，体内氧化应激水平的升高和过量的活性氧产生是糖尿病发生和发展的重要因素之一，中药复方及其提取物在抗氧化作用方面，疗效突出。一些具有活血化瘀作用的中药，具有降低氧化应激产物水平，增加抗氧化应激产物含量，调整机体氧化及抗氧化平衡的作用；白藜芦醇苷作为一种有效的抗氧化剂和抗血管药物，对糖尿病肾病的发展起到一定的抑制作用，其机制可能是抑制了糖尿病肾病本身的氧化损伤，保护了近球肾小管使肾功能免受高糖环境的损害；研究表明，中药复方可以通过改善大鼠体内氧化应激状态，使大鼠坐骨神经有髓神经纤维的髓鞘结构和形态改善，明显减轻斑块状脱髓鞘和节段性脱髓鞘的发生，从而修复微血管病变和神经损伤，使受损的神经恢复其功能。

（4）纠正脂代谢作用：

脂代谢的异常是引起血糖升高的危险因素之一，许多研究证实，中药复方及其提取物可以有效地纠正脂代谢异常，从而改善血糖水平。研究表明，淫羊藿、鹿茸等具有温补肾阳类中药，可以降低甘油三酯、低密度脂蛋白的水平；中药虎杖与黄芪、益母草等配伍，可以改善血液流变学指标，同时，降低甘油三酯的水平；中药杜仲提取物杜仲叶绿原酸不但能够抑制外源性脂肪的吸收和转化，而且能够抑制肠道胆固醇的吸收，减少肝脏胆固醇的合成。

3.名医经验

朱章志医案

某男，59岁，就诊时间为2011年9月2日（首诊）。患者失眠多梦2年余，曾就诊于西医院，行睡眠检测示“效率有所下降，潜伏期有所延长，长觉醒次数相对较多，慢波睡眠比例有所减少，睡眠分期大致正常”，亦行头颅核磁共振、颈动脉彩超、生化全套及甲状腺功能等检查均未见异常；予抗焦虑、抗抑郁及营养脑神经等治疗后，疗效一般；此后改用中医治疗，前医多从养心重镇安神、清热滋阴泻火及柔肝疏肝解郁着手，疗效亦欠佳。刻诊：入睡困难，每晚3小时左右，多梦，易醒；神疲乏力；形体偏胖；胃纳一般，口干喜温饮；大便燥结，小便灼热；汗出未见异常；其他见五心烦热，四肢不温，腰部冷痛而喜温按；舌质淡黯，边有齿痕，舌苔白润，脉象沉迟，两尺尤甚。西医诊断：糖尿病前期，中医诊断：辨病为“脾瘅病”，辨证“少阴阳虚，寒湿阻滞”，治宜“温扶少阴，散寒祛湿”，方选“四逆汤合附子汤加味”，具体处方如下：熟附子 12g（先煎 1小时），干姜15g，炙甘草20g，茯苓 15g，白术 15g，红参10g，白芍15g，山茱萸20g，砂仁 6g（后下），麻黄10g，细辛 10g，暂予 4剂。用法：水煎服，1剂 /2天，水1500ml煎取200ml，分2次于早晚温服；“熟附子”先煎，煎至口尝无麻辣感为度，后下余药；禁食冰冻、生冷及寒凉之品。

二诊（2011年9月9日）：患者自诉，服完第3剂中药后，肛门频频矢气，解水样大便4次，排出不畅，忽然感觉下腹部剧烈疼痛，但便后缓解；昏昏欲睡，神疲乏力，胃纳一般，少许咽干，仍喜温饮；解小便时，仍有灼热感；四肢转温，腰膝冷痛减轻，五心烦热；舌质淡黯，边有齿痕，苔白水滑，脉象仍较沉迟。上述服药反应乃“阳药运行、阴邪化去”之表现，犹如烈日当空，冲破阴霾，寒冰融化，邪阴化去，始现少阴“本寒标热”之真面目；阳药可敌邪阴，予加大“熟附子”量至15g，“干姜”至20g，“炙甘草”至30g，具体处方如下：熟附子15g（先煎1小时），干姜20g，炙甘草30g，茯苓15g，白术15g，红参10g，白芍15g，山茱萸20g，砂仁6g（后下），麻黄10g，细辛10g，予7剂，“煎服法”及“注意事项”同首诊。

三诊（2011年9月24日）：患者每晚能睡6小时左右，睡醒以后，精神尚可，已无腹痛，时有矢气，大便仍较稀溏，排出转畅，1～2行/天，胃纳尚可，仍喜温饮，小便转调；四肢温暖，腰膝活动自如，已无冷痛，五心烦热消失；舌质转为淡红，边有少许齿痕，舌苔薄白，右尺脉仍较沉细，其余五部脉象柔和有力。再予患者附子理中丸3瓶（口服，每次8粒，2次/日）以巩固疗效。门诊随访半年均正常；患者睡眠佳，精神爽，胃纳可，二便调，生活如常。

（二）西医防治进展

1.发病机制

通常认为糖尿病前期的发病机制与糖尿病的发病机制相似，目前处于不断的研究探索之中，现将主要的一些观点总结如下：

（1）β细胞功能受损：

现代医学研究证实，胰岛素是人体内唯一的能够降低血糖的激素。与糖尿病相似，传统的观点认为，糖尿病前期是胰岛β细胞功能受损导致胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗，进而引起血糖升高。自从20世纪20年代加拿大科学家Banting、Best、Macleod和Collip从动物胰腺胰岛提取胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病后，胰岛素的绝对或相对不足，就被认为是引起血糖升高的最核心的发病机制。所谓胰岛素的绝对不足，是指由于免疫、感染、创伤或其他原因导致胰岛β细胞被破坏，数量减少，分泌胰岛素的能力下降，导致没有足够量的胰岛素来降低血糖而引起血糖升高。相对不足是指，由于胰岛素抵抗等原因，使人体内分泌的胰岛素虽然在数量上没有减少甚至反而增加，但是这部分胰岛素不能有效地降低血糖。这种情况往往伴有胰岛β细胞功能的减退，使得分泌的胰岛素在结构上与正常的胰岛素有所差别。可见不论胰岛素的绝对不足还是相对不足，其核心都是β细胞功能的受损。

（2）胰高血糖素的作用：

相对β细胞功能而言，人们对胰高血糖素的认识较晚。胰高血糖素是由胰岛α细胞分泌的一种对抗性激素，它通过促进糖原分解和糖异生刺激肝糖产生，同时也能在空腹或低血糖状态下抑制糖原合成，基础胰升糖素浓度决定着全身50%～70%的葡萄糖产生量。大量研究表明，无论是1型还是2型糖尿病，都存在着胰升糖素的分泌和反应异常，高水平的胰升糖素至少和胰岛素一样，同样对糖尿病的发生起着关键性的作用，即双激素模式的血糖调节。

2.治疗

许多研究表明，糖尿病前期经过适当的饮食摄入和生活方式干预以后，可以使其停止进展甚至逆转。2013版中国2型糖尿病防治指南建议：“糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持定期检查血糖；同时密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予适当的干预措施。具体目标是：使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m²，或体重至少减少5%～10%；每日饮食总热量至少减少400～500kcal（1kcal=4.184kJ）；饱和脂肪酸入占总脂肪酸摄入的30%以下；中等强度体力活动，至少保持在150分钟/周。”因此，对于糖尿病前期的治疗十分重要，现将目前公认的，行之有效的治疗方法总结如下：

（1）医学营养治疗：

医学营养治疗包括合理饮食和平衡营养两个方面，它是糖尿病前期最重要的治疗措施，科学的饮食可以减轻胰岛细胞的负担，纠正已存在的高血糖、高血脂等代谢紊乱。同时，降低餐后血糖，减轻对胰岛β细胞的刺激，有利于预防和治疗各种急性并发症，提高整体健康水平。医学营养治疗是临床条件下对糖尿病前期的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生。

糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果。医学营养治疗的目标是：维持合理体重（超重或肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%。消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重）；提供均衡营养的膳食；达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白水平；减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压；减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷。合理的营养方案应该包括以下几个方面：

膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%～20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入。食物中胆固醇摄入量<300mg/d。

膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%。对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。低血糖指数食物有利于血糖控制。糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多，使体脂积聚。每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。

肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%，保证优质蛋白质摄入超过50%。有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每日每千克体重0.6g，为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂。单纯摄入蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。

不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒），每周不超过2次，同时应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。

豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即14g/1000kcal。

食盐摄入量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量。同时应限制摄入含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B₁₂缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。

不同的膳食干预模式，无论是地中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，同时监测血脂、肾功能等变化。

（2）运动治疗：

运动锻炼在糖尿病前期患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12～14年的糖尿病患者病死率显著降低。运动时应遵循以下原则：

运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

每周至少150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10分钟），累计30分钟/日，也是有益的。

中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较强体育运动为舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。

如无禁忌证，每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。

记录运动日记，有助于提升运动依从性。

养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

运动前后要加强血糖监测。

（3）血糖监测：

糖尿病前期患者血糖监测应包括微量血糖监测及糖化血红蛋白的监测（HbA1c）。糖化血红蛋白是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。标准检测方法下的HbA1c正常值为4%～6%，建议每3～6个月检查一次。如果糖化血红蛋白>5.6%，则建议行口服葡萄糖耐量试验以明确诊断。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。

微量血糖监测方便患者在家中开展，可以用于了解血糖的控制水平和波动情况，也是患者严密监控血糖变化的一种有力的手段。开始监测前应由医师或护士对患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查1～2次患者自我监测技术和校准血糖仪，尤其是当结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。血糖监测应该是糖尿病前期教育和管理方案的一部分，医务人员在建议患者开展的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施。监测时间点应包括空腹血糖及餐后2小时血糖。

（4）糖尿病前期患者管理：

应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，设专职育者的岗位，以保证教育的质量。最好是团队式管理，团队的主要成员应包括：执业医师［普通医师和（或）专科医师］、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。必要时还可增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。同时，逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供管理的支持和服务。

教育的内容可以包括：糖尿病前期及糖尿病的自然进程；糖尿病前期及糖尿病的临床表现；糖尿病前期及糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；个体化的治疗目标；个体化的生活方式干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；饮食、运动、药物治疗及规范；自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；糖尿病前期及糖尿病患者的社会心理适应等。

（5）药物治疗：

糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二甲双胍与TZDs联合以及减肥药奥利司他、中药（天芪胶囊）等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险。国外一些相关指南已经将α-糖苷酶抑制剂作为治疗糖尿病前期的推荐药物。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目前我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡，加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此，目前我国指南尚未推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。